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镶黄旗新型牧区合作医疗工作开展情况的调研报告

发布日期:2014-11-29 来源: 镶黄旗人大常委会办公室 作者: 镶黄旗人大常委会办公室


  

  根据盟人大《关于上报新型农村牧区合作医疗调研材料的通知》要求,旗人大常委会及时组织人员,深入旗合作医疗办公室及各定点医疗机构,进行实地调研,认真听取新农合经办人员、定点医疗机构负责人以及广大患者的意见建议,形成了如下调研报告:
  一、新农合整体工作开展情况
  镶黄旗新型牧区合作医疗工作于2005年启动实施,2005—2011年由旗卫生局合作医疗办公室组织管理,2012年开始实施盟级统筹,进一步明确了新农合制度、政策,规范新农合基金管理,强化定点医疗机构监管,加强了牧民医疗费用报销工作。实施新农合政策以来,在旗委、政府的高度重视和大力支持下,坚持以科学发展观为指导,认真贯彻落实各级政府关于新农合工作的政策和措施,以规范合作医疗运行管理,努力提升基金运行效益为重点,切实把新农合工作作为解决民生的头等大事来抓,逐步提高基层群众医疗费用保障能力,到2009年,初步建立了较为完善的规范化管理体系。近几年,我旗参合率稳定在99%以上,新农合基本实现了应保尽保,减轻了牧民医疗负担,有效解决因病致贫、因病返贫,切实提高农民健康保障水平等方面取得了显著成效。
  (一)筹资和结余情况
  新农合筹资资金逐年增加。2005年,人均基金25元,全旗筹资23.02万元。2009年人均基金160元,筹资230.51万元。2005—2014年,人均基金逐年增加,累计筹资达3089.78万元。其中2012年实施盟级统筹后,2012年人均基金达到了339元,筹资541万元。2013年人均基金387元,共筹资634万元。2012—2014年累计筹资达1858万元。旗合作医疗办公室严格按照盟新农合管理中心要求,认真落实新农合基金管理规定,确保了我旗新农合基金合理使用和监管安全。结余资金方面,我旗新农合经办机构严格落实上级有关新农合资金结余规定,未出现超支现象,保持了资金的平衡运行。2012年盟级统筹后,旗财政按要求及时将旗财政补助资金存入盟财政新农合基金专户,由盟新农合管理中心统一管理,旗合作医疗经办机构对上级财政补助资金的到位情况和资金结余情况掌握的不清楚。  
  (二)牧民参合情况
      新农合政策实施以来,通过加强宣传和实际运行,我旗参合牧民逐年增加,参合率逐步提高。2005年全旗参合牧民9020人,参合率58.2%。2012年参合牧民达到15960人,参合率98.9%。2013年开始参合率稳定保持在99%以上。
  (三)医药费用报销和牧民受益情况
  实施新农合政策以来,牧民受益面逐年扩大。2005年全旗受益牧民118人,共报销金额18.53万元。2005年到2014年10月,全旗累计受益牧民12201人,累计报销资金2718万元。其中2012年到2014年10月,全旗累计受益牧民5416人,累计报销资金1551.47万元。     
  (四)起伏线调整情况
  2009年旗内医疗机构取消起伏线,旗外医疗机构起伏线300元。2010年,苏木镇卫生院50元,盟、旗县医疗机构100元,盟外定点医疗机构300元。2013年通过政策调整,苏木镇卫生院100元,盟内二级医院300元,盟内三级和盟外二级医院600元,盟外二级专科医院和三级医院2000元。通过起伏线的调整,一定程度上遏制了患者在盟外医疗机构小病大治、过度医疗的情况,但盟内、旗内医疗机构小病大治情况仍然存在。而由于旗内医疗机构技术力量和服务能力有限,虽然起伏线与盟外医疗机构有一定差距,但实现“小病不出苏木镇、大病不出旗”的目标仍有相当差距,患者不合理外转现象仍然严峻。
  (五)盟外就医情况
   2009年,全旗住院人数880,报销资金182.25万元,其中盟外住院人数397,占45%,报销资金136.75万元,占75%。2009—2014年10月,全旗住院人数7309,报销资金2277万元,其中盟外住院人数2761,占38%,报销资金1558.51万元,占68%。其中2012年—2014年10月,全旗住院人数4564,报销资金1516.35万元,其中盟外住院人数1675,占37%,报销资金1040.7万元,占69%。
   二、2014年新农合工作开展情况
  (一)基金筹措及使用情况。2014年全旗参加新农合16661人,参合率99.6%。我旗参合牧民人均基金410元(其中中央财政220元,自治区财政70元,盟财政25元,旗财政25元,个人缴费70元),比2013年每人增加了23元,总筹资683万元。截止到2014年10月30日,我旗新农合医药费用补助支出资金为508.61万元。
  (二)医药费用报销情况。截止2014年10月30日,参合牧民住院1500人次,报销医药费用487.19万元。其中旗内定点医疗机构住院516人次,报销医药费103.99万元;盟直定点医疗机构住院423人次,报销医药费68.95万元;盟外医疗机构住院561人次,报销医药费314.25万元。慢性病、地方病、特殊病患者门诊医药费用报销159人次,报销医药费19.82万元。门诊统筹报销352人次,报销医药费1.6万元。
  (三)2014年大病住院补助政策。起付线:苏木乡镇医疗机构起付线为100元,盟内二级医院起付线为300元,盟内三级医院和盟外二级医院起付线为600元,盟外二级专科医院和三级综合医院起付线为2000元。报销比例:苏木乡镇卫生院报销比例为100%。其它医疗机构住院费用分两段报销。盟内二级医院报销比例,5000元以下报销75%,5000元以上报销80%;盟内三级医院和盟外二级医院报销比例,5000元以报销70%,5000元以上报销80%;盟外二级专科医院和三级综合医院报销比例,5000元以下报销60%,5000元以上报销70%。
   三、存在问题和建议
  (一)患者住院费用呈逐年增加态势。近几年,患者住院总费用逐年增加,增加的幅度较大。全旗2010年参合牧民住院总费用458.23万元;2011年参合牧民住院总费用535.23万元 ;2012年参合牧民住院总费用754.62万元 ;2013年参合牧民住院总费用1074.9万元。筹资资金虽然逐年增长,但由于住院总费用增加过快,实际报销比例并没有增长,反而出现下降的情况。2011年实际报销比例57.8%;2012年实际报销比例54%;2013年实际报销比例53.1%。住院费用增加的原因方面,一是实施新农合政策后,对牧民住院费用保障能力逐步增加,牧民住院治疗人数逐步增加,提高了住院费用的增长。二是医疗机构的收费增加过快,部分医疗机构出现过度医疗和不合理收费现象,增加了住院费用。今后应进一步加强定点医疗机构的监管,由其加强盟外医疗机构的监管,规范医疗机构的服务和收费项目,控制不合理收费和过度医疗现象。 
  (二)盟内定点医疗机构存在小病大治情况。新农合经办机构在控制医疗机构不合理收住院患者、不合理用药、滥用抗生素方面监管难度较大。应适当提高盟内定点医疗机构住院起付线来控制门诊病人住院治疗现象。盟内三级医疗机构起付线提高到1000元,盟内二级医疗机构起付线提高到600元比较合适,并能够有效遏制小病大治、过度医疗现象。
  (三)患者不合理外流现象仍然严峻。旗内定点医疗机构存在技术力量薄弱、人员严重匮乏、基本服务项目不全等问题,导致大量参合患者和基金流向旗外医疗机构甚至盟外医疗机构。今后采取有力措施,不断提高旗内定点医疗机构服务能力,严格执行转诊制度,控制患者的不合理外流。同时进一步规范医疗机构服务行为,降低参合牧民的医药费用负担,防范合作医疗基金超支风险。
  (四)加强盟新农合管理中心组织协调力度。近年来,由于新农合保障能力的逐步提高,骗取、套取新农合资金的案件时有发生,但全盟合作医疗经办机构到盟外核实病历资料工作并没有形成统一规范的制度管理,旗县单独开展核实工作存在一定难度,盟新农合管理中心应进一步加强对盟外医疗机构的沟通协调,组织开展统一规范的病历资料核实等工作,以确保新农合基金使用安全。